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Gesunde Wahl

500

Millionen Euro

täglich geben die gesetzlichen Krankenkassen für die Behandlung ihrer 70 Millionen Versicherten aus.

Mehr Verlässlichkeit und mehr Vertrauen

Eine ungewöhnlich hohe finanzielle Stabilität wird der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) derzeit attestiert. Durchaus zu Recht, denn die GKV verzeichnet so große Reserven wie noch nie. Doch es ist eine trügerische, weil geliehene Stabilität.

Seit vielen Jahren unverändert steigen die Ausgaben in der GKV erheblich stärker als die beitragsfinanzierten Einnahmen. So entsteht jährlich eine Lücke von mehreren Milliarden Euro. Die ist nicht aufgefallen, weil die Politik die Lücke immer wieder geschlossen hat: durch weniger Leistungen, höhere Beitragssätze oder Steuerzuschüsse. In den Krisenjahren hat die Bundesregierung den Steuerzuschuss erhöht, um so die absehbaren Defizite in der GKV zu schließen. Das hat funktioniert. Die Krankenkassen und der Gesundheitsfonds verfügen Mitte 2013 über eine Finanzreserve von etwa 27 Milliarden Euro – das sind die Ausgaben der Krankenkassen für nicht einmal zwei Monate.

Diese Zeiten sind jedoch vorbei. Im Bundeshaushalt 2013 ist der Bundeszuschuss von 14 Milliarden auf 11,5 Milliarden Euro gekürzt worden, für den Etat 2014 sind nur noch 10,5 Milliarden eingeplant. Begründet wird dies mit den Finanzreserven der Kassen und des Gesundheitsfonds, deren Höhe und Verwendung, im Gegensatz etwa zur Schwankungsreserve der Rentenversicherung, nicht festgelegt ist. Die Ausgaben aber steigen weiter schneller als die Einnahmen. Das zeigt schon das Finanzergebnis für das erste Quartal 2013.

Möglich ist das Auf und Ab des Steuerzuschusses, weil nirgends festgehalten ist, welche versicherungsfremden Leistungen darüber finanziert werden sollen. Dabei übertrifft der Umfang dieser Leistungen, die von der GKV für die Allgemeinheit erbracht werden, den jetzigen Bundeszuschuss um ein Vielfaches.

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mehr Hausärzte und Fachärzte

als 2009 arbeiteten Ende 2012 in der ambulanten Versorgung. Insgesamt sind es mehr als 144 000.

Der Doppelfehler der Verteilung

Unverändert dominiert ein Paradoxon die Debatte um die ambulante ärztliche Versorgung: immer größere Versorgungslücken trotz stetig steigender Arztzahlen und kräftig wachsender Honorare. Am ärztlichen Nachwuchs insgesamt mangelt es, allen Kassandrarufen zum Trotz, nicht. Ende 2012 waren über zwölf Prozent mehr Ärztinnen und Ärzte in der ambulanten Versorgung tätig als noch im Jahr 2000. Die Honorare der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind im selben Zeitraum sogar um 44 Prozent gestiegen. Dennoch gibt es immer mehr Regionen, in denen sich die Versicherte die Frage stellen: Wo finde ich künftig einen Hausarzt?

Ursache des Paradoxons ist eine doppelte Schieflage: zum einen in der regionalen Verteilung der Vertragsärzte, zum anderen in der Honorarverteilung zwischen Haus- und Fachärzten. Zwar gelten jetzt in der Bedarfsplanung unterschiedliche räumliche Grundlagen je nach Facharztgruppe. Aber weiterhin steht bei der Entscheidung, wo sich ein Vertragsarzt niederlässt, nicht der Bedarf der Patienten in der Region im Vordergrund. Ausschlaggebend sind vielmehr die - im Einzelfall durchaus nachvollziehbaren - Interessen des Arztes. Hierzu zählt die regionale Infrastruktur. Hierzu gehört aber vor allem die Frage nach der Zahl der Privatversicherten in der Region. Denn solange es zwei unterschiedliche Vergütungssysteme für gesetzlich und privat Versicherte geben wird, werden Regionen mit einem hohen Anteil an Privatpatienten für die Ärzte attraktiver sein.

Hinzu kommt die Schieflage in der Vergütung. Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte werden bei der innerärztlichen Honorarverteilung weiterhin gegenüber anderen Facharztgruppen benachteiligt. Sprechende Medizin bringt weniger ein als Technik. Kein Wunder, wenn sich der Nachwuchs nur schwer für die Allgemeinmedizin gewinnen lässt – obwohl hier der Bedarf der Patienten am größten ist. In allen Regionen.

Jede 7.

Operation

an Hüfte oder Knie in einem Krankenhaus musste 2011 nachgebessert werden.

Zwei Minuten für bessere Qualität

Wer in Deutschland eine künstliche Hüfte benötigt, hat bei der Suche nach einem Krankenhaus die große Auswahl. Von den mehr als 2.000 Krankenhäusern bieten knapp 1.200 einen solchen Eingriff an. Aber nicht alle machen das gut. Von den rund 431.000 Operationen an Hüfte und Knie im Jahr 2011 war etwa jeder siebte Eingriff deshalb notwendig, weil bei der vorherigen Operation etwas nicht gut gelaufen war. Diese Revisionsrate liegt bei manchen Krankenhäusern sogar um 50 Prozent höher. Doch die Krankenkassen müssen alle Häuser bezahlen, die überdurchschnittlich guten Kliniken in gleicher Höhe wie die schlechten.

Solche planbaren Operationen wie künstliche Hüft- oder Kniegelenke zählen zu den Eingriffen, die sich für Krankenhäuser finanziell besonders lohnen. Deshalb bauen die Kliniken ihre Kapazitäten für diese Indikationen aus. So können sie das Geld für Investitionen einnehmen, das sie eigentlich von den Bundesländern erhalten müssten. Denn die sind für die Investitionen zuständig, kommen aber ihrer Aufgabe immer weniger nach.

Das geht so weit, dass Deutschland inzwischen in einigen Bereichen OP-Weltmeister ist. Die Folge: Die stationäre Versorgung richtet sich nach dem Finanzbedarf der Kliniken, nicht nach dem medizinischen Bedarf der Menschen in der Region. Und die Krankenkassen geben jährlich mehr Geld aus – für notwendige Operationen genauso wie für überflüssige, für gute Qualität genauso wie für schlechte.

Dabei ist es möglich, die Qualität bestimmter Operationen zu messen. Aber es ist noch nicht möglich, dass sich dies in der Bezahlung niederschlägt. Würden etwa bei Hüftoperationen die 20 Prozent der Krankenhäuser mit den schlechtesten Behandlungsergebnissen nicht mehr vergütet, würde sich die Fahrtzeit für die Patienten bundesweit um durchschnittlich zwei Minuten verlängern. 120 Sekunden für bessere Qualität.

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neuen Arzneimitteln

wurde seit 2011 in der frühen Nutzenbewertung für Medikamente ein positiver Zusatznutzen anerkannt.

Das AMNOG wirkt – und könnte Vorbild sein

Gesetzlich Krankenversicherte profitieren häufiger von innovativen Arzneimitteln als privat Versicherte. Zu diesem Ergebnis kommt das Pharma-Beratungsunternehmen IMS Health. Dazu hat es die Verordnungsdaten aus dem Jahr 2012 analysiert und war vom Ergebnis selbst überrascht. Denn erwartet hatte IMS Health, dass der Anteil neuer patentgeschützter Präparate am Gesamtumsatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) niedriger sei als in der privaten Krankenversicherung (PKV). Das Fazit des Instituts: Innovationen kommen in der GKV an.

Das bestätigen die bisherigen Erfahrungen mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG): In den bis Juni 2013 abgeschlossenen 43 Nutzenbewertungen neuer Wirkstoffe wurde zwei von dreien ein positiver Zusatznutzen für den Patienten attestiert. Auch die bisherigen Preisverhandlungen mit der Pharmaindustrie haben ihr wichtigstes Ziel erreicht: Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen gutes Geld für gute Medikamente und keine Mondpreise mehr für Scheininnovationen - und das ohne gravierende Einschnitte für die Pharmaunternehmen.

Doch in anderen medizinischen Bereichen spielt die Nutzenbewertung noch keine entscheidende Rolle. Das trifft auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus zu. Das gilt auch für Medizinprodukte, obwohl es gerade bei den Hochrisiko-Medizinprodukten immer wieder zu schwerwiegenden Schadensfällen kommt.

360 000

mehr Pflegebedürftige

als heute wird es im Jahr 2020 geben, insgesamt etwa 2,81 Millionen.

Gute Pflege hat Zukunft

Die Pflege hat in den vergangenen Jahren enorm an gesellschaftlicher Bedeutung gewonnen. Die Zahl der Pflegebedürftigen allein in der sozialen Pflegeversicherung ist seit 2003 um mehr als ein Viertel auf 2,45 Millionen gestiegen. 2020 werden es voraussichtlich 2,81 Millionen sein. Das liegt schon allein daran, dass sich die Dauer der Pflegebedürftigkeit verlängert hat: Knapp die Hälfte der Betroffenen wird inzwischen länger als fünf Jahre gepflegt, 1997 war es noch jeder dritte.

Derzeit werden zwei Drittel der 2,45 Millionen Pflegebedürftigen ambulant versorgt, ein Drittel lebt in Pflegeheimen. Und mit dem Alter steigt der Anteil der Demenzkranken; jeder dritte Pflegebedürftige ist davon betroffen. Doch bei der Frage, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, geht es bisher nur um körperliche Fertigkeiten des Betroffenen. Geistige Fähigkeiten spielen kaum eine Rolle. Inzwischen haben zwei Expertenrunden Vorschläge macht, wie die geistigen Fähigkeiten bei der Einstufung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden können. Noch immer ist nichts davon umgesetzt.

Die absehbare Entwicklung verdeutlicht, wie wichtig es ist, die Qualität der Pflege und auch die Transparenz darüber weiterzuentwickeln. Denn die jetzigen Schwachstellen erschweren es Betroffenen und deren Angehörigen zu erkennen, wer und wo gut pflegt und betreut. Ebenso wichtig ist es, die Pflegeberufe attraktiver zu machen und deren Ausbildung zu erneuern. Dabei spielt die Pflege nicht allein als Kostenfaktor eine Rolle, sondern auch als Arbeitsplatz: Die Zahl der Beschäftigten in der Pflege hat sich seit 2003 um über ein Drittel auf mehr als 950.000 Beschäftigte erhöht. Tendenz steigend.

6294

Euro

haben die privaten Krankenversicherer 2012 im Schnitt an Provisionen für den Abschluss eines neuen Vertrags ausgegeben - insgesamt 2,6 Milliarden Euro für 413.100 Neuzugänge.

Die Grenzen der Zweiteilung

Etwa 60.000 Vollzeitstellen benötigt die private Krankenversicherung, um ihre neun Millionen Versicherten zu betreuen - und zusätzlich noch selbstständige Versicherungsvermittler für das Neukundengeschäft. Dagegen organisieren die gesetzlichen Krankenkassen mit rund 100.000 Vollzeitstellen die Krankenversicherung für rund 70 Millionen Versicherte. So geben die Kassen von jedem eigenommenen Beitrags-Euro 95 Cent als Leistung an ihre Versicherten zurück.

Inzwischen sieht sich die private Krankenversicherung mit weiteren Problemen konfrontiert: niedrige Kapitalmarktzinsen, Alterungsrückstellungen, die lediglich die demografische Entwicklung, nicht aber die steigenden Kosten durch den medizinischen Fortschritt berücksichtigen, und ein unzureichendes Versorgungsmanagement. Die Folge sind teils stark steigende Prämien, die immer häufiger besonders Rentner finanziell überfordern. Von denen hat bereits jeder zweite auf Leistungen verzichtet oder die Selbstbeteiligung erhöht. Zur Rettung appelliert die PKV an die Politik, mehr gesetzlich Versicherten mit höherem Einkommen den Wechsel zu den Privatversicherern zu ermöglichen.

Doch die Probleme der PKV werden nicht dadurch gelöst, dass sie zu einem Problem der GKV gemacht werden. Das kann auch angesichts der völlig unterschiedlichen Rahmenbedingungen der beiden Versicherungssysteme gar nicht funktionieren. Diese Zweiteilung stößt in der Bevölkerung ohnehin auf immer weniger Akzeptanz. Auch unter den Privatversicherten: Jeder dritte von ihnen plädiert dafür, dass alle in der GKV versichert sind. Unter den privatversicherten Rentnern ist es sogar jeder zweite.

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